Essentieel hypertensie

 

Hypertensie:

• systolisch >=140 mmHg en/of diastolisch 90 mmHg (Korotkoff V).

• Dit geldt ook voor personen ouder dan 60 jaar.

• Indien de diastolische bloeddruk normaal is (< 90 mmHg), terwijl de systolische bloeddruk ááis (≥ 140 mmHg), à geïsoleerde systolisch verhoogde bloeddruk.

 

• Primaire of essentiële hypertensie à oorzaak niet bekend.

• Secundaire hypertensie à oorzaak te vinden.

• Maligne hypertensie is een sterk verhoogde bloeddruk (diastolisch meestal > 120 mmHg) gecompliceerd door een hypertensieve fundus graad III of IV en/of andere orgaanschade.

• Zwangerschapshypertensie is een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of meer (Korotkoff V) optredend in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw.

 

Meting tijdens het spreekuur met een conventionele bloeddrukmeter (kwikmanometer), maar door wordt milieuredenen vervangen door een aneroïde (membraan)manometer.

 

De diagnose hypertensie wordt gesteld

• op basis van metingen bij ten minste 5 consulten in 3 tot 6 maanden, als de gemiddelde diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg

• en/of de gemiddelde systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg is bij een gemiddelde bloeddruk na 3 metingen tijdens 3 afzonderlijke consulten ≥ 160 systolisch en/of ≥ 100 mmHg diastolisch

Algemene opmerkingen

• Bij DM en CVA in de voorgeschiedenis 130/80,

• Bij hypertensie ten gevolge van of samengaand met nierinsufficiëntie 130/80 mmHg bij een proteïnurie tussen 0,25-1 g/dag.

• Bij hypertensie ten gevolge van of samengaand met nierinsufficiëntie 125/75 mmHg wanneer er tevens een proteïnurie is van > 1,0 g/dag en

Pathofysiologie

De bloeddruk = hartminuutvolume (cardiac output) en de totale perifere weerstand (arteriën en arteriolen). Het hartminuutvolume = (cardiiac return X HR)= de vulling van het gehele vaatstelsel en van de impulsen vanuit het autonome zenuwstelsel (adrenerge systeem en n. vagus).

De weerstand van de arteriolen staat onder invloed van het adrenerge systeem en angiotensine II (renine-angiotensine systeem). Angiotensine II geeft directe vasoconstrictie, activeert het adrenerge systeem en stimuleert de afgifte van aldosteron.

Renovasculaire hypertensie berust op eenzijdige of dubbelzijdige nierarteriestenose, [atheromateuze plaque, (jonge) vrouwen à fibromusculaire dysplasie]. Aanvankelijk wordt door de verlaagde druk ter hoogte van het juxtaglomerulaire apparaat in de aangedane nier(en) de renine secretie gestimuleerd. Als gevolg daarvan stijgt de angiotensine II-spiegel.

Hypertensie kan hypertrofie van het myocard veroorzaken, coronair sclerose met secundaire ischemie en atherosclerose in de grote vaten.

Bij langer bestaande hypertensie treedt mediahypertrofie van arteriën op en atherosclerose vooral in de nier.

Orgaanschade door verhoogde bloeddruk kan zich op vele plaatsen manifesteren: hart hersenen nieren perifere vaten (inclusief ogen).

Mogelijke oorzaken  Van secundaire hypertensie:

• renaal: parenchymateuze nierziekten

• renovasculair: nierarteriestenose(n)

• endocrien: primair hyperaldosteronisme, syndroom van Cushing, feochromocytoom, acromegalie, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie

• medicamenteus: orale anticonceptiva, oestrogenen, corticosteroïden, prostaglandinesynthetaseremmers

• intoxicaties: alcohol, drop, zoethout(thee)

• coarctatio aortae

• slaapapneusyndroom

Aanvullende diagnostiek

De noodzaak en aard van aanvullende diagnostiek bij een vastgestelde verhoogde bloeddruk hangen af van een eventuele aanwijzingen voor secundaire hypertensie, het nut van vaststellen van orgaanschade ten gevolge van verhoogde bloeddruk en het opsporen van risicofactoren.

Doel: opsporen van secundaire hypertensie door nieraandoening

Doelgroep: een nieuwe patiënt met hypertensie

Test:creatinine in plasma, urineonderzoekeiwit teststrook, urinesediment

Eventueel bij cystenieren in familie of afwijkingen in deze en:

Test:echografie nieren

Doel: waarschijnlijk maken/aantonen van nierarteriestenose

Doelgroep: een patiënt met aanwijzing voor secundaire hypertensie op grond van anamnese, onderzoek (souffle boven nierarteriën), of acute creatininestijging op ACE-remmer of AT-II antagonist.

Test:CT-angiografie (CTA)

Of Test:mr-angiografie (MRA) met gadolinium

CTA en MRA sensitiviteit: 98%; specificiteit: 92%; LR+: 12; LR–: 0,3 (intra-arteriële angiografie = gouden standaard)

Doelgroep: een patiënt bij wie CTA of MRA nierarteriestenose waarschijnlijk maakt en therapeutische consequentie worden overwogen of bij sterke aanwijzingen voor fibromusculeuze dysplasie:

Test:angiografie nierarterien (gouden standaard)

Tijdens angiografie kan therapeutisch ingegrepen worden.

Doel: opsporen van orgaanschade

Doelgroep: een patiënt met hypertensie en aanwijzingen voor hartfalen

Test:X-thorax

En Test:elektrocardiografie (ECG)

eventueel: Test:echo(doppler)cardiografie

Doelgroep: een patiënt met hypertensie en aanwijzingen voor nieraandoening

Test:creatinine, urineonderzoekeiwitteststrook

Doelgroep: een patiënt met hypertensie en aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden

Test:enkel-armindex

Doelgroep: een patiënt met maligne hypertensie

Test:fundoscopie

En Test:urineonderzoekeiwitteststrook, sediment

Doel: opsporen van risicofactoren

Doelgroep: een patiënt met hypertensie

Test:glucose (nuchter), totaalcholesterol/HDL-cholesterol

Indien verhoogd cholesterol:

Test:low density lipoproteins-cholesterol (LDL) high density lipoproteins-cholesterol (HDL)

Doel: aantonen van feochromocytoom

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor feochromocytoom

Test: 24-uursurine op (nor)metanefrine, vrij (nor)epinefrine Zie Feochromocytoom.

Doel: aantonen van syndroom van Cushing

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor syndroom van Cushing

Test: vrij cortisol en creatinine in 24-uurs urine

en

Test: korte dexamethasonremmingstest Zie Cushingsyndroom.

Doel: aantonen van hyperaldosteronisme

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor hyperaldosteronisme (op basis van hypokaliëmie)

Test:natrium, kalium in plasma

en

Test:(plasmarenineactiviteit), aldosteron in plasma

 

Treatment.

• Nonpharmacologic modifications in lifestyle (weight reduction, dietary sodium restriction, aerobic exercise, and avoiding excessive alcohol intake, DASH eating plan: increase fruits, vegetables, low-fat dairy, and low-fat diet).

• Patients who continue to have a diastolic BP >90 mm Hg despite a 3- to 6-month trial of nonpharmacologic therapy should generally be started on antihypertensive drugs.

• In the absence of a specific indication or contraindication, diuretics are still recommended as initial treatment

• If diuretics do not control the blood pressure, then a second medication should be added. The second medication can be a beta-blocker, calcium-channel blocker, ACE inhibitor, or angiotensin-receptor blocker. Beta blockers should be avoided in those with a history of asthma, COPD, heart block, or depression

• severe hypertension (diastolic >100 mm Hg) should started immediately on drug therapy.

• Patients with a blood pressure of >160/100 mm Hg (stage III HTN) should be started on two medications as part of initial therapy, diuretic with an ACE/ARB/CCB or beta blocker.

• Diabetics: Should be treated with ACE inhibitors or ARBs

• Postmyocardial infarction (ischemic heart disease): Should be treated with beta blockers.

• Diminished left-ventricular systolic function (such as with CHF or postmyocardial infarction): Should receive ACE inhibitors and/or beta blockers.

• Pregnant patients are best treated with alpha-methyldopa, labetalol, hydralazine, or calcium-channel blockers. ACE inhibitors and angiotensin-receptor blockers are absolutely contraindicated in pregnant patients. Diuretics are relatively contraindicated.

 

Hypertensive Emergencies

Definition. The acute onset of severe hypertension in association with severe and rapidly worsening symptoms of end-organ damage. This usually happens with diastolic pressure >120–130 mm Hg. The terms “malignant” and “accelerated” hypertension are difficult to distinguish clinically, with “malignant” usually referring to the more severe syndrome.

Etiology/Epidemiology. The cause is unknown. Hypertensive emergencies occur in about 1% of hypertensive patients.

Presentation

Neurologic: Encephalopathy, headache, confusion, seizures, and subarachnoid or intracerebral hemorrhage.

Cardiac: Chest pain, myocardial infarction, palpitations, dyspnea, pulmonary edema, jugular venous distension, and gallops.

Nephropathy: Acutely progressive hematuria, proteinuria, and renal dysfunction.

Retinopathy: Papilledema, hemorrhages, and blurred vision.

Diagnosis.

The laboratory evaluation is the same as with essential hypertension except that there is no concern of artifactual “white coat hypertension” given the clear symptoms. CT scan of the head may be necessary to exclude hemorrhage. EKG is more important as an initial test to exclude infarction.

Treatment.

IV therapy is indicated. Nitroprusside and labetalol are the two best agents.

Nitroglycerin is preferable in those who have evidence of myocardial ischemia. Enalaprilat is an IV ACE inhibitor that is now being used as well. Other less commonly used agents include esmolol, diazoxide, and trimethaphan. The most important point in management is not to lower the pressure too far (e.g., not <95–100 mm Hg diastolic) so as not to compromise myocardial or cerebral perfusion. The initial goal is to reduce BP by no more than 25% within the first 1 to 2 hours.

essentieel hypertensie

 

 

 

Hypertensie:

• systolisch >=140 mmHg en/of diastolisch 90 mmHg (Korotkoff V).

• Dit geldt ook voor personen ouder dan 60 jaar.

• Indien de diastolische bloeddruk normaal is (< 90 mmHg), terwijl de systolische bloeddruk ááis (≥ 140 mmHg), à geïsoleerde systolisch verhoogde bloeddruk.

 

• Primaire of essentiële hypertensie à oorzaak niet bekend.

• Secundaire hypertensie à oorzaak te vinden.

• Maligne hypertensie is een sterk verhoogde bloeddruk (diastolisch meestal > 120 mmHg) gecompliceerd door een hypertensieve fundus graad III of IV en/of andere orgaanschade.

• Zwangerschapshypertensie is een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of meer (Korotkoff V) optredend in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw.

 

Meting tijdens het spreekuur met een conventionele bloeddrukmeter (kwikmanometer), maar door wordt milieuredenen vervangen door een aneroïde (membraan)manometer.

 

De diagnose hypertensie wordt gesteld

• op basis van metingen bij ten minste 5 consulten in 3 tot 6 maanden, als de gemiddelde diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg

• en/of de gemiddelde systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg is bij een gemiddelde bloeddruk na 3 metingen tijdens 3 afzonderlijke consulten ≥ 160 systolisch en/of ≥ 100 mmHg diastolisch

Algemene opmerkingen

• Bij DM en CVA in de voorgeschiedenis 130/80,

• Bij hypertensie ten gevolge van of samengaand met nierinsufficiëntie 130/80 mmHg bij een proteïnurie tussen 0,25-1 g/dag.

• Bij hypertensie ten gevolge van of samengaand met nierinsufficiëntie 125/75 mmHg wanneer er tevens een proteïnurie is van > 1,0 g/dag en

Pathofysiologie

De bloeddruk = hartminuutvolume (cardiac output) en de totale perifere weerstand (arteriën en arteriolen). Het hartminuutvolume = (cardiiac return X HR)= de vulling van het gehele vaatstelsel en van de impulsen vanuit het autonome zenuwstelsel (adrenerge systeem en n. vagus).

De weerstand van de arteriolen staat onder invloed van het adrenerge systeem en angiotensine II (renine-angiotensine systeem). Angiotensine II geeft directe vasoconstrictie, activeert het adrenerge systeem en stimuleert de afgifte van aldosteron.

Renovasculaire hypertensie berust op eenzijdige of dubbelzijdige nierarteriestenose, [atheromateuze plaque, (jonge) vrouwen à fibromusculaire dysplasie]. Aanvankelijk wordt door de verlaagde druk ter hoogte van het juxtaglomerulaire apparaat in de aangedane nier(en) de renine secretie gestimuleerd. Als gevolg daarvan stijgt de angiotensine II-spiegel.

Hypertensie kan hypertrofie van het myocard veroorzaken, coronair sclerose met secundaire ischemie en atherosclerose in de grote vaten.

Bij langer bestaande hypertensie treedt mediahypertrofie van arteriën op en atherosclerose vooral in de nier.

Orgaanschade door verhoogde bloeddruk kan zich op vele plaatsen manifesteren: hart hersenen nieren perifere vaten (inclusief ogen).

Mogelijke oorzaken  Van secundaire hypertensie:

• renaal: parenchymateuze nierziekten

• renovasculair: nierarteriestenose(n)

• endocrien: primair hyperaldosteronisme, syndroom van Cushing, feochromocytoom, acromegalie, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie

• medicamenteus: orale anticonceptiva, oestrogenen, corticosteroïden, prostaglandinesynthetaseremmers

• intoxicaties: alcohol, drop, zoethout(thee)

• coarctatio aortae

• slaapapneusyndroom

Aanvullende diagnostiek

De noodzaak en aard van aanvullende diagnostiek bij een vastgestelde verhoogde bloeddruk hangen af van een eventuele aanwijzingen voor secundaire hypertensie, het nut van vaststellen van orgaanschade ten gevolge van verhoogde bloeddruk en het opsporen van risicofactoren.

Doel: opsporen van secundaire hypertensie door nieraandoening

Doelgroep: een nieuwe patiënt met hypertensie

Test:creatinine in plasma, urineonderzoekeiwit teststrook, urinesediment

Eventueel bij cystenieren in familie of afwijkingen in deze en:

Test:echografie nieren

Doel: waarschijnlijk maken/aantonen van nierarteriestenose

Doelgroep: een patiënt met aanwijzing voor secundaire hypertensie op grond van anamnese, onderzoek (souffle boven nierarteriën), of acute creatininestijging op ACE-remmer of AT-II antagonist.

Test:CT-angiografie (CTA)

Of Test:mr-angiografie (MRA) met gadolinium

CTA en MRA sensitiviteit: 98%; specificiteit: 92%; LR+: 12; LR–: 0,3 (intra-arteriële angiografie = gouden standaard)

Doelgroep: een patiënt bij wie CTA of MRA nierarteriestenose waarschijnlijk maakt en therapeutische consequentie worden overwogen of bij sterke aanwijzingen voor fibromusculeuze dysplasie:

Test:angiografie nierarterien (gouden standaard)

Tijdens angiografie kan therapeutisch ingegrepen worden.

Doel: opsporen van orgaanschade

Doelgroep: een patiënt met hypertensie en aanwijzingen voor hartfalen

Test:X-thorax

En Test:elektrocardiografie (ECG)

eventueel: Test:echo(doppler)cardiografie

Doelgroep: een patiënt met hypertensie en aanwijzingen voor nieraandoening

Test:creatinine, urineonderzoekeiwitteststrook

Doelgroep: een patiënt met hypertensie en aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden

Test:enkel-armindex

Doelgroep: een patiënt met maligne hypertensie

Test:fundoscopie

En Test:urineonderzoekeiwitteststrook, sediment

Doel: opsporen van risicofactoren

Doelgroep: een patiënt met hypertensie

Test:glucose (nuchter), totaalcholesterol/HDL-cholesterol

Indien verhoogd cholesterol:

Test:low density lipoproteins-cholesterol (LDL) high density lipoproteins-cholesterol (HDL)

Doel: aantonen van feochromocytoom

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor feochromocytoom

Test: 24-uursurine op (nor)metanefrine, vrij (nor)epinefrine Zie Feochromocytoom.

Doel: aantonen van syndroom van Cushing

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor syndroom van Cushing

Test: vrij cortisol en creatinine in 24-uurs urine

en

Test: korte dexamethasonremmingstest Zie Cushingsyndroom.

Doel: aantonen van hyperaldosteronisme

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor hyperaldosteronisme (op basis van hypokaliëmie)

Test:natrium, kalium in plasma

en

Test:(plasmarenineactiviteit), aldosteron in plasma

 

Treatment.

• Nonpharmacologic modifications in lifestyle (weight reduction, dietary sodium restriction, aerobic exercise, and avoiding excessive alcohol intake, DASH eating plan: increase fruits, vegetables, low-fat dairy, and low-fat diet).

• Patients who continue to have a diastolic BP >90 mm Hg despite a 3- to 6-month trial of nonpharmacologic therapy should generally be started on antihypertensive drugs.

• In the absence of a specific indication or contraindication, diuretics are still recommended as initial treatment

• If diuretics do not control the blood pressure, then a second medication should be added. The second medication can be a beta-blocker, calcium-channel blocker, ACE inhibitor, or angiotensin-receptor blocker. Beta blockers should be avoided in those with a history of asthma, COPD, heart block, or depression

• severe hypertension (diastolic >100 mm Hg) should started immediately on drug therapy.

• Patients with a blood pressure of >160/100 mm Hg (stage III HTN) should be started on two medications as part of initial therapy, diuretic with an ACE/ARB/CCB or beta blocker.

• Diabetics: Should be treated with ACE inhibitors or ARBs

• Postmyocardial infarction (ischemic heart disease): Should be treated with beta blockers.

• Diminished left-ventricular systolic function (such as with CHF or postmyocardial infarction): Should receive ACE inhibitors and/or beta blockers.

• Pregnant patients are best treated with alpha-methyldopa, labetalol, hydralazine, or calcium-channel blockers. ACE inhibitors and angiotensin-receptor blockers are absolutely contraindicated in pregnant patients. Diuretics are relatively contraindicated.

 

Hypertensive Emergencies

Definition. The acute onset of severe hypertension in association with severe and rapidly worsening symptoms of end-organ damage. This usually happens with diastolic pressure >120–130 mm Hg. The terms “malignant” and “accelerated” hypertension are difficult to distinguish clinically, with “malignant” usually referring to the more severe syndrome.

Etiology/Epidemiology. The cause is unknown. Hypertensive emergencies occur in about 1% of hypertensive patients.

Presentation

Neurologic: Encephalopathy, headache, confusion, seizures, and subarachnoid or intracerebral hemorrhage.

Cardiac: Chest pain, myocardial infarction, palpitations, dyspnea, pulmonary edema, jugular venous distension, and gallops.

Nephropathy: Acutely progressive hematuria, proteinuria, and renal dysfunction.

Retinopathy: Papilledema, hemorrhages, and blurred vision.

Diagnosis.

The laboratory evaluation is the same as with essential hypertension except that there is no concern of artifactual “white coat hypertension” given the clear symptoms. CT scan of the head may be necessary to exclude hemorrhage. EKG is more important as an initial test to exclude infarction.

Treatment.

IV therapy is indicated. Nitroprusside and labetalol are the two best agents.

Nitroglycerin is preferable in those who have evidence of myocardial ischemia. Enalaprilat is an IV ACE inhibitor that is now being used as well. Other less commonly used agents include esmolol, diazoxide, and trimethaphan. The most important point in management is not to lower the pressure too far (e.g., not <95–100 mm Hg diastolic) so as not to compromise myocardial or cerebral perfusion. The initial goal is to reduce BP by no more than 25% within the first 1 to 2 hours.